- Asegurar y preservar la escena del accidente.
- Toma de fotografías y videos.
- Realizar entrevistas.
- Reunir datos.
- Analizar datos.
- Documentar la investigación.
- Plantear conclusiones.
- Desarrollar recomendaciones.
- Elaborar reporte final.
Principios del análisis:
Si analizamos EL EFECTO FÍSICO de los accidentes, probablemente no encontraremos todas las CAUSAS BÁSICAS.
Si analizamos EL ERROR HUMANO, encontraremos otras causas (culpar al personal) y aún no se encontrarán las CAUSAS BÁSICAS.
Al analizar LOS SISTEMAS que permitieron que el accidente ocurriera, estaremos frente a las CAUSAS BÁSICAS fundamentales.
Pasos Básicos Observación: Datos (Hechos) recogidos por los sentidos al momento del incidente, que ayudarán a examinar la(s) parte(s) que fallaron.
Hipótesis: Suposición hecha, en función de la información recabada a través de observaciones, entrevistas y evidencias.Causa: La aceptación de una hipótesis planteada derivada del análisis.
Observaciones: Las observaciones es lo que se anota de inmediato dentro de la descripción del incidente.
- “ Se cayó el trabajador ”.
- “ Fugó producto por el codo ”.
- “ Explosión e incendio en tanque atmosférico ”.
- “ El trabajador se lesionó la mano Las observaciones pueden contener una o mas causas a analizar.
- “ Se cayó el trabajador al romperse la escalera ”.
- “ Al perforar fugó producto por el codo ”.
- “ Un rayo causó explosión e incendio en el tanque ”.
- “ Al usar una llave española como martillo, se golpeó la mano ”.
Se debe evitar las prácticas comunes de:
- Anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar toda la información”.
- Suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.
- Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
- Culpar: “Todo fue ocasionado por esa persona”.
- Dejar incompleto el análisis: “Fue erosión lo que provocó la falla”.
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